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Ficha de inscrição administrativa (2025) (Confidencial)

Caro cliente,


Espero que se encontre bem.


Estou grata por estar a dar este passo confiando nos nossos serviços. Neste sentido, deixo aqui a indicação das linhas orientadoras que regem este serviço profissional.


Este formulário é obrigatório e totalmente confidencial.


Apenas terá de o preencher uma vez e atualizá-lo se necessário.


Tem como objectivo criar a sua ficha de cliente e fornecer-lhe informações importantes, que deverá preencher com cuidado e atenção, ler, compreender e aceitar.


Ficará com uma cópia do formulário após submissão do mesmo.


Em caso de dúvidas contacte-nos.

Muito obrigada.

Cumprimentos,

Liliana Silva


Caso venha acompanhado(a) partilhe esta Ficha Administrativa para com essa pessoa, para que a possa preencher:





Dados Administrativos

Data de nascimento
Sou maior de idade?
Sim, tenho +18 anos
Não. Identificar os responsáveis legais

Morada associada ao seu número fiscal português:

Grau de escolaridade?
Sem escolaridade
1º ciclo (1º-4º ano)
2º ciclo (5º-6º ano)
3º ciclo (7º-9º ano)
Secundário (10º-12º ano)
Universitário incompleto
Universitário completo
Pós-universitário
Ensino Profissional
Com quem reside?
Apenas eu
Com outras pessoas. Descreva.
Estado civil
Solteiro(a)
Casado(a) / União de Facto
Divorciado(a) / Separado(a)
Viúvo(a)
Tem filhos?
Não
Sim. Quais são as idades?
Como nos conheceu?
Pesquisa na internet
Referenciação pessoal ou profissional. Quem?
Quais serviços tem interesse?

Caso venha acompanhado(a) à consulta/sessão:

No passado já consultou algum destes serviços?

Informações Clínicas

Possui atualmente diagnóstico (ou suspeita) de dificuldade/doença/perturbação/disfunção física?
Não
Sim
Já tive no passado
Possui atualmente diagnóstico (ou suspeita) de dificuldade/doença/perturbação/disfunção psicológica/psiquiátrica/personalidadel?
Não
Sim
Já tive no passado
Possui atualmente diagnóstico (ou suspeita) de dificuldade/doença/perturbação/disfunção psicossexual?
Não
Sim
Já tive no passado
Já recorreu às urgências por motivos psicoemocionais ou psicossexuais?
Não
Sim. Descreva.
Já efetuou alguma cirurgia?
Não
Sim. Descreva.
Tem atualmente pensamentos suicidas, sobre morte ou morrer?
Não, nunca tive.
Já tive pensamentos destes no passado, mas nunca tentei realizá-los.
Já tive pensamentos destes no passado e tentei realizá-los.
Tenho atualmente estes pensamentos. Descreva.

Em caso de urgência, para poder ser auxiliado(a):


Informações importantes:

Consentimento informado de dados, termos, condições, RGPD, política de privacidade e cookies

Data de hoje
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